El término de enfermedades reumáticas, o el aún más común y simple de reuma, es con el que se ha definido siempre a toda una serie de procesos patológicos que afectan predominantemente a las estructuras del aparato locomotor y que cursan con dolor, deformidad y/o impotencia funcional.

Hasta hace pocos años era harto difícil precisar con exactitud el concepto de reumatismo, pues su significado era bastante vago y servía para designar todos los procesos que afectaban de manera particular al aparato locomotor. Desde un punto de vista amplio, quedaban incluidas bajo esta denominación todas las afecciones del aparato locomotor y de los tejidos conjuntivos. Más estrictamente, el término se utilizaba para caracterizar ciertas afecciones articulares y periarticulares, de etiología en muchas ocasiones oscuras y que daban lugar a una sintomatología predominantemente dolorosa. Desconocido (aún hoy por hoy) el agente etiológico causante de muchas de las afecciones englobadas bajo el término de reumatismo, y aunque nunca faltaron investigadores que dedicaron buena parte de su tiempo al estudio de algunas patologías concretas (ya Bouillaud describió en 1836 la conocida como "fiebre reumatoide"), nunca hasta hace pocos años ha habido una verdadera conciencia del problema ni auténticos especialistas en la materia. Generalmente, eran los traumatólogos los médicos encargados de conocer y tratar a los pacientes afectados.

Afortunadamente, hoy en día, más concienciados los responsables de cuidar nuestra salud -posiblemente por la gran incidencia de las patologías reumatoides en el censo del absentismo laboral-, las Facultades de Medicina forman especialistas en Reumatología, se convocan congresos, se intercambian estudios y conocimientos y contamos en nuestros hospitales con auténticos expertos en esta materia.

Y como el "reuma" no distingue ni hace excepciones, y de la posibilidad de quedar afecto no se libra ni el lucero del alba, para dar fe de lo dicho a lo largo de este artículo divulgativo, se hace necesario decir que el que esto suscribe sufre en carne propia desde hace ya doce años (las primeras grandes crisis tuvieron su comienzo en 1994) una de las patologías descritas, concretamente, la artritis reumatoide.

Enfermedades reumáticas

Las enfermedades reumáticas son unas afecciones generales del organismo, de naturaleza infecciosa o tóxico degenerativa, de curso crónico y progresivo casi siempre, que afectan al mesénquima y a sus derivaciones (ligamentos, tendones, cápsulas articulares, músculos, etc.), con localizaciones especiales en órganos incluso de importancia vital, como el corazón o el cerebro.

Por razón de que se conozca o no el agente etiológico causante se dividen en dos grupos: primarias, cuando el agente no es conocido, y secundarias, de causas conocidas. El primer grupo comprende la fiebre reumática y la artritis reumatoide; el segundo, los diferentes reumatismos causados por agentes infecciosos o tóxicos conocidos.

Dentro del primer grupo se encuentra la llamada enfermedad de Bouillaud, conocida también como reumatismo articular agudo (r.a.a.) o fiebre reumática. Esta es un síndrome infeccioso general de curso progresivo, sistémico porque afecta a todas las estructuras mesenquimales, con una selectividad particular para el corazón, los tejidos periarticulares y los centros nerviosos. Mientras que la primera localización es casi constante, la de las articulaciones sólo aparece en un 60% de los casos y aún menor el de casos con alteración de los centros nerviosos.

El cuadro clínico puede variar de un caso a otro, especialmente si la localización principal es extrarticular (mioendocardio, piel, amígdalas, etc.).

Se ha discutido mucho -y todavía se sigue discutiendo- sobre la especificidad etiológica de cualquier agente, pues mientras el cuadro clínico y anatomopatológico (nódulos de Aschoff) es en la mayor parte de los casos bien delimitado, es difícil reconocer un verdadero agente específico, y por lo tanto existen distintas opiniones en el caso de los investigadores que han profundizado en este argumento. En el estado actual, mientras que la mayoría está de acuerdo en pensar que la enfermedad es de origen infeccioso, el agente etiológico especifico continúa siendo un problema no resuelto. La opinión general es que la causa reside en una infección por estreptococo hemolítico, que se manifiesta con inflamación de las amígdalas y de la faringe, y que se produciría aproximadamente semanas antes de comenzar la verdadera enfermedad de Bouillaud. Las numerosísimas investigaciones llevadas a cabo para demostrar que el dichoso agente es un virus, como se pensaba antiguamente -y aun hoy mantienen muchos autores- no han dado ningún resultado que pueda probarlo.

La importancia clínica y social de la fiebre reumática se debe al hecho de que la mayor parte de las cardiopatías valvulares se deben a ella, ya que los enfermos con cardiopatía oscilan del tres al siete por ciento de todos los pacientes. Se comprende, pues, su gran trascendencia.

La enfermedad prevalece en los climas templados y es rara en los trópicos; no parece que exista preferencia de raza ni de sexo, ni incluso de clima en nuestras regiones, si bien, las zonas húmedas, por la mayor posibilidad de infecciones estreptocócicas, tendrían una ligera incidencia en los porcentajes de personas afectadas. También los factores sociales (mayor frecuencia en las aglomeraciones urbanas) y económicos inciden por las mismas circunstancias.

El comienzo de la enfermedad es excepcional antes de los tres años de vida y en el noventa por ciento de los casos se inicia entre los cinco y los quince años, siendo todavía más raro que aparezca después de los veinticinco años.

Los factores ambientales (pobreza, escasa higiene, alimentación carencial, hipovitaminosis, etc.) favorecen su aparición, disminuyendo las resistencias orgánicas, pero la enfermedad aparece también en las clases más acomodadas.

Las lesiones cardíacas que producen se localizan en el endocardio y en el miocardio. La primera -endocarditis- afecta a las válvulas cardíacas produciendo al principio una inflamación edematosa y luego la formación de pequeñas excrecencias (verrugas, por ello se llama también verrucosa) de un diámetro de uno a tres milímetros en los bordes y en la superficie de las válvulas, en la inserción de las cuerdas tendinosas de los músculos papilares, sobre la superficie endocárdica adyacente a los orificios, etc. Posteriormente las verrugas se ulceran, el proceso de necrosis se extiende y tiene lugar la esclerosis con retracción (y por lo tanto, la instauración de un defecto valvular), siendo el último estadio el de la calcificación.

La segunda -miocarditis- se inicia como una degeneración tórpida, y posteriormente grasa de las fibras musculares y fibrinoides del tejido conectivo, con la formación de los nódulos de Aschoff que evolucionan hacia la esclerohialinosis. Las alteraciones de los vaso vasorun (pequeños vasos que irrigan la aorta y las coronarias) afectan toda las capas de la pared arterial, terminando por repararse mediante la hiperplasia y la formación de tejido conectivo esclerótico que puede incluso ocluir la luz vascular.

La otra localización, la articular, se refiere sólo a la cápsula fibrinosa de las inserciones tendinosas, dejando intacta la serosa y las superficies articulares de los huesos. Al término de la evolución del proceso inflamatorio, se produce la completa restituio ad integrum de las articulaciones (que por lo tanto no quedarán deformadas y volverán a adquirir íntegramente su primitiva función).

El curso de la enfermedad habitualmente suele estar acompañado de fiebres que pueden ser leves, pero persistentes, y a veces intermitentes, con sudoración que acompaña a su descenso y taquicardia a veces acompañada por alteraciones del ritmo (arritmias sinusales, a veces extrasistolias, alargamiento del segmento PQ del electrocardiograma). Frecuentemente, pero no en más del 40% de los casos, se produce la manifestación poliartrítica. 

Es característica la localización en las grandes articulaciones, a veces simultánea en más de una, con fenómenos inflamatorios llamativos (tumefacción, enrojecimiento, dolor espontáneo, especialmente a la presión, impotencia funcional con inmovilización refleja por contractura muscular, etc.); la localización articular es fugaz, puede desaparecer completamente incluso después de 48 horas apareciendo en otra articulación: la migración de la artritis es un síntoma característico; el acmé de la inflamación puede acompañarse de un molesto derrame seroso intraarticular. La inflamación se ve acompañada por fiebre elevada que puede alcanzar -y sobrepasar- los 40º y asumir un curso continuo-remitente o exclusivamente continuo. Con la desaparición del proceso articular desaparece la fiebre y se produce la curación completa de todas las articulaciones afectadas.

El carácter verdaderamente específico de la fiebre reumática es la sensibilidad a los salicilatos (que puede servir para un acertado diagnóstico ex yuvantibus). Se utiliza tanto el salicilato de sodio como el acetilsalicílico; en grado mucho menor se utilizan otros salicilatos o sus derivados. Las dosis, bastante altas, deben estar perfectamente calibradas por el médico y, bien llevado, tienen un efecto resolutivo (dentro de las 48 horas) sobre toda la sintomatología clínica. Pero la desaparición de los síntomas clínicos no significa la detención de la evolución de la enfermedad, que tiene un carácter tenazmente progresivo, especialmente en lo que respecta a las lesiones cardíacas. Estas se detienen si el tratamiento está bien llevado y tras un largo período de aplicarlo sin interrupción (al menos tres años de aplicación cotidiana), al término del cual se puede pasar a un tratamiento de mantenimiento.

Con el tratamiento salicílico iniciado a tiempo y mantenido con exactitud se consigue en el 100% de los casos la detención de la progresión de la enfermedad y que el reumático no se convierta en un cardiópata, teniendo por tanto un enorme valor tanto individual como social.

La otra enfermedad reumática dentro del primer grupo es la Artritis reumatoide, conocida también como poliartritis crónica progresiva o evolutiva, y que es una enfermedad sistémica de naturaleza inflamatoria de los tejidos mesenquimales periarticulares y articulares, que presenta numerosas variedades clínicas y de la cual no se conoce el agente etiológico.

Contrariamente a la fiebre reumática, la artritis reumatoide afecta de forma permanente las cápsulas articulares y no afecta al corazón. Las lesiones de las cavidades articulares, que afectan además los ligamentos, la cápsula y las cabezas óseas con los cartílagos que la recubren -y que cursan con dolores bastante agudos y tenaces-, producen no sólo deformaciones de las articulaciones, sino que a lo largo del tiempo incluso causan la soldadura de las cabezas óseas (anquilosis). 

En los distintos individuos existe la preferencia por alguna articulación -y tampoco en esto se encuentra un motivo claro-, así, se pueden dar formas con mayor localización en las pequeñas articulaciones (huesos de las manos y de los pies), o en las grandes (rodilla, codo, hombro, etc.), o en las articulaciones vertebrales, que pueden causar espondilitis anquilosante (toda la columna vertebral se hace parcialmente rígida), y si se afectan también las articulaciones de los hombros y de las caderas se produce la completa limitación de los movimientos del cuerpo.

La enfermedad prefiere los climas templados, pero se encuentra tanto en las zonas polares como en los trópicos. Las mujeres -este dato sí es significativo- se afectan con más facilidad que los hombres (en una proporción aproximada de tres a uno). La mayor parte de los casos se inicia entre los veinte y los cuarenta y cinco años, pero puede darse también incluso a los sesenta años o en la infancia. Es bastante habitual que las grandes crisis, y ya de manera más continuada, comiencen a manifestarse alrededor de los 40 años.

La artritis reumatoide se inicia de manera lenta, con astenia, disminución de la fuerza muscular (adinamia), adelgazamiento, palidez, compromiso del estado general (puede existir una pérdida del 10 al 20% de peso) y a veces febrícula persistente. El comienzo de la afectación articular se manifiesta por la incapacidad de movimientos, la tumefacción y dolor; habitualmente las localizaciones primitivas se dan en las pequeñas articulaciones periféricas y, luego, poco a poco, se van extendiendo a otras más cercanas al tronco. Aparece precozmente, con la rigidez articular, la atrofia muscular refleja, que es también de carácter progresivo. Las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos de las manos (entre la segunda y la tercera falange) son las primeras en ser afectadas, siéndolo más raramente las distales (entre la primera y segunda), teniendo una forma en huso; luego se afecta también la articulación de la muñeca, siendo también precoz la localización en la rodilla.

Las articulaciones aparecen tumefactas, calientes, dolorosas, estando las cápsulas articulares edematosas, existiendo a veces un derrame articular (hidrartos).

La sensación de tensión aumenta rápidamente, lo mismo que el dolor, especialmente con los movimientos (que están por tanto limitados). Los dolores articulares suelen ser más fuertes en la mañana, o en otros casos a la tarde. En cada articulación afectada, el proceso evoluciona hacia la cronificación, produciendo deformaciones articulares, especialmente en los miembros superiores y en las rodillas; a cada agudización del proceso inflamatorio se avivan los dolores y aumenta el grado de impotencia funcional.

Las deformaciones más características son las de las manos, que pueden tomar las formas típicas de mano en garra o la de mano en pala. En un buen porcentaje de los casos se encuentran en las cercanías de las articulaciones nódulos subcutáneos, a veces dolorosos, redondeados u ovales, de un tamaño que va desde el de un grano de trigo hasta el de una nuez; los más grandes son frecuentes en el codo (cerca del borde subcutáneo del cúbito, en la región del olécranon); los más pequeños pueden observarse alrededor de la parte extensora de las articulaciones de los dedos de las manos y alrededor del cuello del pie.

La enfermedad tiene un curso lentamente progresivo, con períodos de remisión o de reagudización; una parte de los casos, diagnosticada precozmente, puede incluso
presentar una curación completa; en los otros casos, al cabo de un cierto tiempo, pueden extinguirse los fenómenos inflamatorios, pero permanecen las deformaciones irreversibles de las articulaciones afectadas.

En el momento actual (y aunque la investigación prosigue y hay diversos fármacos en periodo de pruebas) el tratamiento es puramente sintomático: los salicilatos se utilizan pero no son resolutivos; también son útiles el piramidón, las butazolidinas y, muy especialmente, los corticoides. Estos últimos pueden tener una acción muy eficaz, pero sólo durante un tiempo, de modo que si se suspenden desaparece la mejoría, por lo que a veces hay que prolongar indefinidamente el tratamiento con todos los daños secundarios que no son, por supuesto, desdeñables.

Las enfermedades reumáticas llamadas secundarias son debidas a agentes infecciosos o tóxicos conocidos, y pueden ser afecciones mono o pluriarticulares, e incluso generalizadas.

Se pueden producir síndromes por localización del germen en la articulación (como la artritis gonocócica de la rodilla), pero en estos casos se habla más concretamente de artritis. (En la artritis las articulaciones pueden estar afectadas por prácticamente todas las enfermedades infecciosas, además de por la tuberculosis y por la sífilis). 

En estas reumatoides secundarias pueden darse manifestaciones articulares muy parecidas a las de la fiebre reumática, pero se distingue por no existir migración y por la ineficacia del tratamiento salicílico. Pueden estar producidas por infecciones por neumococos, estafilococos, salmonellas, brucellas y meningococos. Una forma particular es la tuberculosa de Grocco-Poncet, de curso muy prolongado y sensible al tratamiento antituberculoso.

Artropatías crónicas y/o dolorosas pueden producirse también por intoxicaciones exógenas (plomo, mercurio, medicamentos como las penicilinas, etc.) y por causas metabólicas -endógenas- como en la porfiria, la alcaptonuria, cistinuria, toxicósis gravídica, etc. Bastante conocida es la que se presenta en la alteración del metabolismo de las purinas, o sea, la clásica gota. Precisamente de ésta puede derivarse artropatías tan características como la artrosis que, en su forma secundaria, ocasiona la degeneración de los cartílagos que revisten las extremidades óseas y activa una neoproducción que conducen a la pérdida de la motilidad articular.

En otro artículo, por su posible interés para los que sufren de artritis reumatoide, trataré de exponer todo el proceso evolutivo de esta enfermedad desde mi propia experiencia. Los primeros síntomas, la confirmación de la enfermedad, las grandes crisis -y los consecuentes grandes dolores-, las diversas pruebas con distintos fármacos y sus resultados, la evolución de la enfermedad a lo largo de los años y, por último, el estado actual.