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  • Alfonso Estudillo

    REUMÁTICAS Y AUTOINMUNES

    Cirrosis Biliar Primaria

    por Alfonso Estudillo

La Cirrosis Biliar Primaria (CBP), conocida también como Colangitis Crónica no Supurativa, es una enfermedad hepática de tipo autoinmune y causa desconocida que ocasiona inflamación de los conductos biliares y destrucción progresiva de los hepatocitos hasta llegar a la cirrosis.

La enfermedad se suele dividir en cuatro estadios, comenzando con la llamada "lesión hepática florida" -que consiste en inflamación por células mononucleadas y la destrucción de los conductos biliares de tamaño intermedio (de ahí el nombre de Colangitis Destructiva no supurativa)-, continúa causando lesiones periportales y fibrosis septal en los siguientes estadios, para, a medida que la enfermedad progresa, producirse necrosis de los hepatocitos periportales, fibrosis portal y periportal y más tarde la formación de tabiques fibrosos interportales hasta constituirse la cirrosis. Se asimila a otra enfermedad colestásica llamada Colangitis Esclerosante Primaria.

Se ha especulado con la existencia de varios agentes infecciosos que podrían gatillar la enfermedad, entre los que se cuentan la Escherichia coli, Mycobacterium gordonae, Paracoccus denitrificans, Chlamydophila pnumoniae, Propionibacterium acnes y algunos retrovirus, si bien no hay nada comprobado ni se han aportado pruebas formales.

La Cirrosis Biliar Primaria afecta principalmente a mujeres en la edad media de la vida, en tanto la Colangitis Esclerosante Primaria es mucho más frecuente en hombres (sobre el 70 %).

Como tantas otras autoinmunes, no se sabe sus causas, pero se cree que existen factores genéticos y ambientales que inducen a células del sistema inmune (linfocitos T supresores) a atacar. El componente genético, además de por una incuestionable asociación con antígenos del sistema de histocompatibilidad, está apoyado en el hecho de que la enfermedad es más frecuente en los familiares de los afectados, si bien no hay evidencias epidemiológica de que la enfermedad sea de tipo hereditario o que esté limitada a ciertos grupos sociales o étnicos.

Debería dar datos sobre la clínica, laboratorio, diagnósticos, tratamientos y pronósticos de los tipos que se engloban en estas Hepatitis, pero, como otras veces, por considerarlo más importante en nuestro campo, sólo voy a ampliar el tema con unos datos descriptivos del profesor Seignalet y su experiencia con una paciente afectada de Cirrosis Biliar Primaria.


Sobre la Cirrosis Biliar Primaria el profesor Seignalet nos cuenta:

"Esta rara afección afecta a una persona de cada 10.000 y a 8 mujeres por cada varón. Afecta principalmente a adultos cerca de la cincuentena. Se considera una enfermedad autoinmune y, por otra parte, esta relacionada con otras patologías autoinmunes (Jones, 1996). La enfermedad es polifactorial. Los genes de susceptibilidad tienen, con seguridad, un papel (Donahue y Williams, 1996 y Jones y Bassendine, 1997), como lo prueban:
 
· Una posibilidad de padecer la enfermedad 500 veces mayor para los parientes directos de los pacientes.
· La correlación moderada, pero irrefutable, con HLA-DRS
 
También intervienen factores del medio ambiente (Donohue y Williams, 1996), como indican:
 
· La frecuencia más elevada en Europa del norte que en Europa del sur.
· La frecuencia más elevada en las zonas industriales que en las zonas rurales.
 
En la búsqueda de agentes causales de la CBP (Neuberger, 1997) se han considerado algunas bacterias: Escherichia coli, Mycobacterium gordonae y Paracoccus denitrificans, pero no se han aportado pruebas formales.

La CBP se caracteriza por una afección de los canalículos biliares intrahepáticos de medio calibre. La agresión inicial afecta al endotelio de estos canales (Gershwin y Mac Kay, 1995). Las células endoteliales expresan en gran cantidad las moléculas HLA de clase II (Spengler y col., 1998; Neuherger, 1997). Un infiltrado inflamatorio, en el cual predominan los linfocitos TCD4 (Neuberger, 1997), destruye progresivamente los canalículos biliares que son reemplazados por tejido fibroso. Se extienden la fibrosis y la inflamación. Las consecuencias de las lesiones son dobles (Erlinger y Benhamo, 1994).
 
· Colestasis (dificultad de la salida de la bilis fuera del hígado).
· Hipertensión portal (aumento de la presión en la vena porta y en las venas afluentes).
 
El estadio final consiste en una cirrosis. En el aspecto clínico, la CBP evoluciona en tres estadios (Lindor,1997):
 
· Un primer estadio de latencia clínico, donde están presentes los auto anticuerpos característicos de la enfermedad: anticuerpos anti mitocondrias, detectados en el 96 % de los casos, y anticuerpos antinucleares, detectados en el 25 % de los casos. Los tests hepáticos permanecen mucho tiempo normales.
· Un segundo estadio en el cual aparecen los signos clínicos: prurito generalizado (picores), fatiga, dolores en la región hepática, aumento del volumen del hígado, problemas digestivos. La ictericia suele aparecer mas tarde. Los tests hepáticos (transaminasas séricas, gamma glutamiltransferasa y fosfatasas alcalinas) están cada vez más alterados. Las tasas de bilirrubina (pigmentos biliares) en la sangre aumentan más tarde.
· Un tercer estadio en el cual se instala la cirrosis: hígado grande, duro, bazo grande, ascitis (derramamiento de líquido en el peritoneo), circulación colateral abdominal, varices esofágicas que sangran... Entonces, la evolución suele ser mortal.
 
Si el diagnóstico de CBP es dudoso, puede confirmarse en todo momento haciendo una biopsia de hígado.

Los tratamientos (Jones y Bassendine, 1997) recurren a los corticoides e inmunosupresores; al acido ursodeoxicólico, que facilita la eliminación de los ácidos biliares tóxicos y disminuye el prurito, e incluso productos que serian antifibróticos (colchicina, metotrexato). Estos medicamentos sólo retardan una evolución inexorable. La supervivencia media es de 7 años y medio. El único medio de salvar a los pacientes es el trasplante de hígado.

Al aplicar mi teoría de las enfermedades autoinmunes a la CBP, propongo que el agente causal es un péptido alimentario o más probablemente bacteriano, que penetra en el organismo a través de la mucosa del intestino delgado, muy permeable, y que tiene preferencia por las células endoteliales de los canalículos biliares, donde se deposita. La aparición de moléculas HLA de clase II en estas células permite la captación del péptido extraño y su presentación a los linfocitos TCD4. Seguidamente, se desencadena una respuesta inmunitaria que destruye las células de los canalículos biliares que contienen el péptido y que conduce a las lesiones de la CBP.

Si mi hipótesis es correcta, el régimen alimenticio ancestral debe ser el mejor tratamiento. Sólo he probado mi método en un enfermo con CBP. Es una observación extraordinaria que merece ser descrita de manera detallada.
 
Observación DIV39.

La señora G., de 43 años, no presenta ningún antecedente patológico. En 1989 sufre varias situaciones de estrés, primero tres robos -que se produjeron en el banco donde trabaja- y, a continuación, problemas de salud de sus padres.

Algún tiempo más tarde, puesto que se sentía anormalmente cansada y sufría falsos vértigos, consulta a su médico. Se efectuaron los análisis clínicos correspondientes, que revelaron un aumento moderado de las transaminasas séricas (SGOT y SGPT) y de las gamma glutamil transferasas (yGT). El hígado parecía normal en la ecografía.

Los problemas clínicos persistían y la enferma consultó a un gastroenterólogo en 1991. Se le practicó una biopsia de hígado que puso de manifiesto ciertas anomalías:
 
· Una alteración de los canalículos biliares intrahepáticos.
· Un infiltrado inflamatorio canalar y pericanalar.
· Una fibrosis portal y periportal moderada, sin signos visibles de cirrosis.
 
El examen biológico evidenció una hipergammaglobulinemia, anticuerpos antimitocondriales (1/2.560) y anticuerpos antinucleares (1/1.280). No se encontró ningún otro anticuerpo. No había anticuerpos dirigidos contra los virus de hepatitis A, B o C. El gastroenterólogo dictaminó, con toda la razón, el diagnóstico de CBP, que fue confirmado dos años después por un profesor y especialista de Marsella.

Se prescribió a la paciente un tratamiento con ácido ursodeoxicólico, acupuntura y osteopatía. Las manifestaciones clínicas desaparecieron y los tests hepáticos se normalizaron. A partir de 1993, apareció un prurito intermitente, con predominancia nocturna, acompañado de un aumento moderado de la bilirrubina a 15 mg. Sin embargo, la paciente permaneció con bastante buena salud durante los cinco años siguientes.

En febrero de 1998 se produce una descompensación elevada del estado hepático, con aparición de ascitis y de otros signos clínicos y biológicos, que indicaban con certeza la existencia de una cirrosis avanzada del hígado. La enferma acude a un gastroenterólogo, un profesor de medicina de Nimes. Éste punciona la ascitis y prescribe 20 mg de Cortancyl, un diurético y ácido ursodeoxicólico. Advierte a la señora G. de la gravedad de su estado y la previene de la necesidad de un trasplante de hígado, sin el cual está condenada.

La enferma acudió a mi consulta algunos días más tarde. En el examen clínico, la ascitis es evidente, acompañada de una circulación colateral, de sangrados por rotura de varices esofágicas y de un bazo grande, signos de una hipertensión portal mayor. El prurito crónico y la elevación de la bilirrubina indicaban una colestasis. El hígado era grande y duro, debido a la estasis biliar y la cirrosis. Los tests hepáticos estaban muy alterados y revelaban una citólisis (destrucción de las células hepáticas). En suma, el estado general estaba alterado, la paciente padecía diarrea y anemia.

Efectivamente, el estado de la señora G. era desesperado y el trasplante de hígado parecía la única solución. Pero la paciente quería probar mi régimen alimenticio. Yo creía que había venido a verme demasiado tarde y que el intento sería inútil. Sin embargo, le explique mi método, al mismo tiempo que me decía a mí mismo que, si fracasaba al tratar lesiones de la cirrosis tan avanzadas, podría, sin embargo, ser útil en caso de trasplante hepático, si permitiera evitar que el proceso autoinmune de CBP afectara al hígado trasplantado.

Tres meses más tarde, la señora G. me llamó. Seguía escrupulosamente las prescripciones dietéticas y se sentía mucho mejor. El prurito había cesado y el vientre se había deshinchado. Las hemorragias digestivas ligadas a las varices esofágicas habían cesado. El transito intestinal se normalizó y las heces adquirieron color. El apetito y el tono eran excelentes. Sorprendido por esta evolución favorable, le pedí que viniera a la consulta para examinarla. Efectivamente, la ascitis y la circulación colateral desaparecieron y el hígado disminuyó de tamaño. Sólo persistía un bazo grande que desbordaba en 4 cm. el borde costal y que destruía en exceso los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas, y, daba lugar a una anemia, leucopenia y plaquetopenia moderadas. Los tests hepáticos habían mejorado claramente.

A partir de entonces, el estado clínico es excelente. La señora G. camina 6 horas todos los fines de semana. Los análisis hepáticos son normales y en marzo del 2000 llegaron casi a valores normales. Los anticuerpos antimitocondriales disminuyeron a la mitad y los anticuerpos antinucleares a 7/8. Los únicos medicamentos que se le administran son dosis menores de corticoides (en mi opinión, probablemente inútiles), un diurético y ácido ursodeoxicólico, que es un depurativo biliar.

El gastroenterólogo, que no había visto jamás una CBP desarrollarse de esta manera, continúa proponiendo un trasplante de hígado, que actualmente no tiene razón de ser. Salvo circunstancias graves, como un estrés importante, otra afección hepática o un deterioro del intestino delgado, la señora G. tiene muchas posibilidades de conservar este equilibrio -que dura desde hace ya dos años- durante el resto de su vida."



El Régimen Ancestral.

Los efectos de la aplicación del Régimen en la Cirrosis Biliar Primaria quedan suficientemente explicados en este apartado que nos refiere Seignalet. Considerando que consiguiera una remisión completa de clínica e indicadores bioquímicos-, podemos presumir que la remisión en la CBP es tan exitosa como la observada en otras muchas patologías.

Obvio es decir que el Régimen, como ya referimos para la Hepatitis crónica, también tendrá efecto en cualquier subtipo de afecciones hepáticas de origen autoinmune.





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