Síndrome SAPHO

El síndrome SAPHO (término adoptado en 1987 por Chamot y col.) designa un grupo de manifestaciones clínicas que incluye alteraciones musculoesqueléticas inflamatorias, crónicas y recurrentes, en especial sinovitis, hiperostosis y osteítis, que pueden estar asociadas o no a erupciones cutáneas neutrofílicas, como la pustulosis palmo plantar y el acné conglobata.

La etiopatogenia no está clara. Se cree en un probable origen bacteriano que involucra fundamentalmente al Propionibacterium acnes, sin embargo, es una hipótesis que no ha podido ser probada. También se han involucrado factores genéticos, por las similitudes clínicas con otros cuadros de origen genético en la infancia, como el síndrome Majeed (dermatosis neutrofílica y múltiples lesiones osteolíticas), el síndrome PAPA (artritis piogénica estéril, pioderma gangrenoso y acné) y otros síndromes inflamatorios. También se ha especulado con un posible origen autoinmune, pero, en la actualidad, aún cuando se continúan las investigaciones, se sigue sin tener respuestas concretas.

El diagnóstico del síndrome SAPHO se basa en los datos clínicos y radiológicos, puesto que no hay pruebas de laboratorio específicas que confirmen el diagnóstico -ausencia de factor reumatoide y antígeno HLA B27 muy similar a la población general.-. Tampoco hay hallazgos histopatológicos concluyentes, pero sí son de utilidad la radiografía, el TAC y la resonancia magnética.

El criterio diagnóstico propuesto para este síndrome es:

1. Pústulas características o acné en presencia de sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis
2. Sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis que comprometen el esqueleto axial o periférico (especialmente la pared anterior del tórax, cuerpos vertebrales, articulaciones sacro ilíacas), con o sin lesiones características en la piel
3. Sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis, que comprometen el esqueleto axial o periférico (especialmente múltiple metáfisis de huesos largos en los niños), con o sin lesiones características en la piel.

Otro enfoque de este criterio -descrito por Kahn y Chamot (1992)- es el que se corresponde con el término SAPHO (propuesto en 1987 por Chamot), donde cada una de las cinco letras corresponde a uno de los signos clínicos de la afección:

• S = Sinovitis, la inflamación de la membrana sinovial, que en la práctica causa artritis, y que suelen ser más agudas que crónicas.
• A = Acné, con frecuencia severo, pudiendo adoptar una forma fulminans o una forma conglobata. En este ultimo caso, las pústulas y los comedones se acompañan de pseudo abscesos subcutáneos, acumulaciones de polinucleares neutrófilos sin supuración y de quistes sebáceos supurados.
• P = Pustulosis de la palma de las manos y de los pies con, a veces, psoriasis pustulosa.
• H = Hiperostosis, es decir, aumento del volumen y condensación exagerada de algunos huesos, a veces los ilíacos, pero principalmente los del tórax: esternón, costillas y clavículas.
• O = Osteítis, que es la inflamación dolorosa de algunos huesos, principalmente del tórax, del raquis y de la pelvis. La biopsia ósea revela, al principio, infiltrados de polinucleares neutrófilos, con, a menudo, osteoclastos y osteoblastos. Mas tarde, los linfocitos y los plasmocitos se vuelven dominantes, a menudo con algunas células multinucleadas.

Otras manifestaciones frecuentes son la Psoriasis vulgar y la Hidradenitis supurativa, pequeños abscesos cutáneos y subcutáneos, casi siempre situados en el hueco de la axila, y que se originan en una glándula sudorípara.

El tratamiento que se sugirere como de primera línea son los bifosfonatos (pamidronato), pero también se incluyen corticoides, AINEs, colchicina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida y retinoides. Los antagonistas del factor de necrosis tumoral también han demostrado ser eficaces en algunos casos.

La evolución es variable, avanzando hacia la cronicidad o, a veces, hacia una aceptable remisión. El pronóstico a largo plazo suele ser bueno, aunque también puede seguir un curso tórpido e incapacitante.

Revisar y describir debidamente el síndrome SAPHO es un gran problema, principalmente por la constelación de signos clínicos, (se le conocen hasta 40 denominaciones diferentes) la escasez de estudios contrastados y la casi total ausencia de bibliografía. Es por ello que, como ampliación y por las novedades que introduce, sólo añadiré las teorías y la experiencia personal de Seignalet con una paciente. Y es lo siguiente:


Una teoría sobre la patogenia del SAPHO. de Jean Seignalet.

"Los causantes del SAPHO podrían ser macromoléculas bacterianas y/o alimentarias que han atravesado una pared del intestino delgado muy permeable. Estas moléculas tienen un tropismo para algunas articulaciones y algunos huesos, donde se acumulan. El organismo intenta eliminarlas expulsándolas a través de la piel. El SAPRO reuniría dos patologías:

1) Una patología inflamatoria, que afecta a las articulaciones y a los huesos. Podría ser el resultado de un proceso autoinmune, si se considera que tres grupos de estudio han referido una asociación con HLA-B27, observado en el 33% de los pacientes frente al 6% de los sujetos del control (Kahn y Chamot, 1992). Este dato acerca del SAPHO a las espondiloartropatías y sugiere la intervención de un péptido bacteriano. La hipótesis se ve reforzada por la eficacia de un antibiótico, la doxiciclina, en algunos enfermos (Ballara y col. 1999). Sin embargo, predomina la inflamación, como demuestra la abundancia de polinucleares neutrófilos en las lesiones, así como la posible acción favorable de los AINEs y de los corticoides, más frecuentes que la de los antibióticos. La principal molécula causal parece capaz de inducir una respuesta inflamatoria. Podría tratarse, por ejemplo, de lipopolisacárido bacteriano.
2) Una patología de eliminación en la piel. El acné y la pustulosis serían la consecuencia del paso de los polinucleares neutrófilos que transportan los residuos nocivos, desde los vasos de la dermis hasta la superficie cutánea. Otro argumento a favor de un proceso de depuración es la asociación relativamente frecuente del SAPHO con la enfermedad de Crohn (Dharancy y col., 1998). La eliminación se hace en este caso, a través de dos emuntorios: la piel y el tubo digestivo.

Resultados.
El razonamiento que acabo de desarrollar atribuye el origen del SAPHO a la proliferación de una bacteria intestinal peligrosa en un intestino delgado cuya mucosa es demasiado permeable. Es interesante probar el  régimen alimenticio ancestral como tratamiento. El método se aplicó a cuatro enfermos y se obtuvieron una mejoría neta y tres remisiones completas. Aquí resumo la historia de uno de estos éxitos completos.

Observación dcl enfermo.
Acudió a mi consulta en junio de 1997. Esta joven de 26 años no tenía ningún antecedente personal importante. En 1990, y como consecuencia de preocupaciones familiares y profesionales, se desarrollaron con rapidez los siguientes signos:

• Una sinovitis que afectaba a las articulaciones esternoclaviculares, coxofermorales y mandibulares.
• Una pustulosis especialmente palmo plantar, pero que se extendía a otros sitios.
• Una hiperostosis, particularmente marcada a nivel de las costillas y de las clavículas, confirmada por las radiografías.
• Una osteítis, causante de dolores severos, localizados en la primera costilla y en los raquis cervical y lumbar.

En los análisis de laboratorio se revela una VSG acelerada a 37/62, leucocitosis y ausencia de HLA-B27. A pesar de que no tenia acné, este cuadro permitió diagnosticar un SAPHO. Al menos éste fue el diagnóstico de un profesor de reumatología parisino, particularmente experto en materia de SAPHO. Se prescribió un tratamiento con AINEs y sulfasalazina durante 18 meses, plazo necesario para obtener la remisión. Éste se mantuvo durante casi 6 años.

En octubre de 1996 apareció un segundo brote, análogo al primero pero más intenso, ocasionando contracturas musculares muy dolorosas. Los AINEs en esta ocasión fueron ineficaces. Los corticoides, que se probaron a una dosis de 40 mg al día, también fracasaron. Cuando la enferma contactó conmigo, el brote duraba desde hacía 8 meses y los dolores óseos y articulares eran tan fuertes que se le administraba morfina diariamente desde hacía 2 meses.

La paciente adoptó el régimen alimenticio ancestral, que siguió correctamente. En algunos días desaparecieron todos los signos clínicos del SAPHO. La VS se normalizó y la leucocitosis se corrigió. Se suprimieron la morfina y los corticoides. Las únicas secuelas que quedaron fueron un espesor de las clavículas y de algunas costillas, derivado de la hiperostosis. La remisión completa dura desde hace 2 años. La joven pudo llevar a buen término un embarazo y traer al mundo a su segundo hijo. En caso de repetidas excepciones del régimen, se comprueba una recidiva moderada del SAPHO.

Comentarios
1) El SAPHO no siempre se presenta en su forma completa. En este caso no había acné. Han sido descritas varias variantes incompletas:

• La hiperostosis esternocostoclavicular.
• Las artritis del acné conglobata.
• Las artritis de la pustulosis palmo plantar.

Todas estas afecciones pertenecen a la misma familia y resultan de un mecanismo parecido.

2) El resultado positivo registrado en esta paciente no se puede atribuir a una remisión espontánea. Las manifestaciones clínicas y biológicas remiten gracias a la dietética y volverían a producirse si el régimen se abandonara.

3) Es sorprendente el contraste entre el plazo de 18 meses necesarios para la acción de los medicamentos durante el primer brote y los pocos días que han sido necesarios desde el inicio del cambio nutricional para neutralizar el segundo brote. Los medicamentos se esfuerzan en disminuir la intensidad de la respuesta inmunitaria e inflamatoria implicadas en el SAPHO, mientras que el régimen hipotóxico tiene como objetivo erradicar el péptido bacteriano causal en el intestino y acelerar la evacuación de las moléculas nocivas a través de la piel. Los medicamentos atacan algunas consecuencias, mientras que el régimen alimenticio ataca la causa."


El Régimen Ancestral.

Poco puedo aportar a lo que ya nos refiere Seignalet, pero, como en otras ocasiones, completamente de acuerdo con su exposición, creo que los efectos del Régimen pueden ser bastante eficaces. Y como pienso que habrá muchos pacientes sin un diagnóstico claro, considero prudente aconsejar a cualquier persona que padezca de todas o algunas de las manifestaciones descritas, que contacte contacte conmigo en el Consultorio contándome todos los detalles para ver de tratarla con el Régimen Ancestral. Puede ser el único camino a la curación.